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    儿科传染病(3)

    作者:www.1freelife.com 来源:www.1freelife.com 发布时间:2017-03-11 10:09

      大多于瘫痪前出现异常。外观微浊,压力稍增,细胞数稍增(25~500\/mm3),早期以中性粒细胞为多,后则以单核为主,热退后迅速降至正常,糖可略增,氯化物大多正常,蛋白质稍增加,且持续较久,少数患者脊髓液可始终正常。

      ⒉周围血象:白细胞多数正常,在早期及继发感染时可增高,以中性粒细胞为主,急性期血沉增快。

      ⒊病毒分离或抗原检测

      起病1周内,可从鼻咽部及粪便中分离出病毒,粪便可持继阳性2~3周,早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大,一般用组织培养分离方法,近年采用PCR法,检测肠道病毒RNA较组织培养快速敏感。

      ⒋血清学检查

      型特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰,尤以特异性IgM上升较IgG为快,可用中和试验补体结合试验及酶标等方法进行检测特异抗体,其中以中和试验较常用,因其持续阳性时间较长,双份血清效价有4倍及4倍以上增长者可确诊,补体结合试验转阴较快,如期阴性而中和试验阳性,常提示既往感染;两者均为阳性,则提示近期感染,近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。

      二、治疗

      ⒈急性期治疗

      ⑴一般治疗:卧床休息隔离,至少到起病后40天,避免劳累,肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛,瘫痪肢体应置于功能位置,以防止手、足下垂等畸形。注意营养及体液平衡,可口服大量维生素C及B族,发热高,中毒症状重的早期患者,可考虑肌注丙种球蛋白制剂,每日3~6ml连续2~3天,重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴。一般用3~5日,继发感染时加用抗菌药物。

      ⑵呼吸障碍的处理:重症患者常出现呼吸障碍,引起缺氧和二氧化碳潴留,往往是引起死亡的主因,首先要分清呼吸障碍的原因,积极抢救,必须保持呼吸道畅通,对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂,以免加重呼吸及吞咽困难及早采用抗菌药物,防止肺部继发感染,密切注意血气变化和电介质紊乱,随时予以纠正。

      ⒉促进瘫痪的恢复

      ⑴患者应躺在有床垫的硬板床,注意瘫痪肢体的护理,避免外伤受压,置于舒适的功能位置,以防产生垂腕垂足现象,有便秘和尿潴留时,要适当给予灌肠和导尿。

      ⑵中药治疗,可选用独活寄生汤加减。

      ⑶呼吸障碍及吞咽困难的处理,循环衰竭的防治。

      ⑷促进神经传导功能的恢复

      促进神经传导机能的药物如地巴唑,如兰他敏等,效果不显,目前很少应用,在热退尽,瘫痪不再进行时,及早选用以下各种疗法。

      ①针灸治疗:适用于年龄小,病程短,肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴,上肢常取颈部夹脊穴、肩贞、大椎、手三里、少海、内关、合谷、后溪、每次选2~3穴,下肢常选腰脊旁开1寸处,环跳、秩边、跳跃、玉枢、髀关、阴廉、四强、伏兔、承扶、殷门、季中、阳陵泉、足三里、解溪、太溪、绝骨、风市、承山、落地等。根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群,选有关穴位3~4个,每次可更换轮流进行,每天1次,10~15次为一疗程,二疗程之间相隔3~5天,开始治疗时用强刺激取得疗效后改中刺激,巩固疗效用弱刺激,可用电针或水针,每次选1~2穴位注射维生素B⒈γ氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液(当归、红花、川芎制剂),每穴0.5~⒈0ml。

      ②推拿疗法

      在瘫痪肢体上以滚法来回滚8~10分钟,按揉松弛关节3~5分钟,搓有关脊柱及肢体5~6遍,并在局部以擦法擦热,每日或隔日1次,可教家属在家进行。

      ③功能锻炼

      瘫痪重不能活动的肢体,可先按摩、推拿、促进患肢血循环、改善肌肉营养及神经调节、增强肌力,患肢能作轻微动作而肌力极差者,可助其作伸屈、外展、内收等被动动作,肢体已能活动而肌力仍差时,鼓励患者作自动运动,进行体育疗法,借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。

      ④理疗:可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗等促使病肌松弛,增进局部血流和炎症吸收。

      ⑤其他:可用拔火罐(火罐水罐气罐)及中药熏洗,外敷以促进瘫痪肢体恢复,另有报导应用穴位刺激结扎疗法促进瘫痪较久的肢体增强肌力,畸形肢体可采用木板或石膏固定,以及用手术矫治。

      (第九节)流行性出血热

      流行性出血热又称肾综合征出血热,是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病,根据该病肾脏有无损害,分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热(HFRS)。

      一、诊断

      ⒈流行病史

      在流行地区、流行季节(11~1月及5~7月)、有与鼠类直接或间接史。

      ⒉起病急骤,以发热、出血现象、低血压、急性肾功能损害等为本病特征。

      ⒊典型病例有下列五期经过,且常交叉重叠

      ⑴发热期:发热达39℃或以上,伴有头痛、腰痛、眼眶痛,尤以腰痛为甚。部分病人有呕吐、腹痛、腹泻、神志淡漠或烦躁不安。颜面、球结膜、颈部、上胸部均有明显充血,重者呈酒醉貌。球结膜和眼脸有水肿。病程第2~3日即可出现皮肤粘膜瘀点,以软腭、咽部、球结膜、腋下多见,重者有内脏腔道出血。白细胞总数增高,部分有类白血病样反应,淋巴细胞增多,有异常淋巴细胞出现。病程第3~4日即可有血小板减少及蛋白尿。本期约3~7日。

      ⑵低血压期:多于病程第4~6日出现,重者休克。后期尿量开始减少,有大量蛋白尿,红细胞容积增加,出血、凝血时间延长。本期约1~3日。

      ⑶少尿期:多发生于病程第5~8日,出现少尿,甚至尿闭。此时胃肠道症状、神经精神症状及出血症状均见加重,重者发展成尿毒症,出现高血钾、酸中毒等,并可出现高血容量综合征而导致心力衰竭、肺水肿等。本期约3~7日。

      ⑷多尿期:多发生于病程第10~12日。多尿易致失水及电解质紊乱,特别是低钾。此时全身情况逐渐好转,各项化验逐渐恢复正常。本期约数日到数周。

      ⑸恢复期:一般在病程第四周开始恢复,持续1~2月。

      ⒋本病的病原是病毒,目前已有抗原进行病原学诊断,临床诊断主要依靠流行病学资料,临床表现和实验室检查结果进行综合分析作出诊断。

      二、治疗

      ㈠发热期的治疗

    儿科传染病(3)

      ⑴一般治疗:患者应卧床休息,就地治疗。给高热量、高维生素半流质饮食。补充足够液体。

      ⑵液体疗法:本病由于血管损害所致血浆外渗、电解质丢失,加上病人高热、食欲不振、呕吐、腹泻等引起的摄入量不足,导致有效循环血量不足、电解质平衡失调、血液渗透压开始下降,而引起内环境紊乱。此期应补充足够的液体和电解质。输液应以等渗和盐液为主,常用者有平衡盐液,葡萄糖盐水等,每日1000~2000ml静脉滴注。疗程3~4日。

      ⑶肾上腺皮质激素(激素)治疗激素具有抗炎和保护血管壁的作用,并能稳定溶酶体膜、降低体温中枢对内源性致热原的敏感性等。早期应用,对降热、减轻中毒症状、缩短病程均有一定效果。

      用法:氢化可的松100~200mg加入葡萄糖液作静脉滴注,每日1次。也可用地塞米松等。疗程3~4日。

      ⑷免疫药物治疗用以调节病人的免疫功能。

      ①环磷酰胺为免疫抑制剂,主要抑制体液免疫反应。早期应用,可减少抗体产生和免疫复合物形成,从而减轻病情,晚期应用则效果差。

      用法:环磷酰胺300mg溶于生理盐水30ml,静脉注射,每日1次,疗程3~4日。

      ②植物血凝素(PHA)为免疫增强剂,能增强T细胞功能,促进淋巴母细胞转化。

      用法:PHA20mg溶于葡萄糖液静脉滴注,每日1次,疗程3~4日。

      ③其他免疫药物有阿糖胞苷、转移因子、小牛胸腺素、聚肌胞等,均有一定效果。

      ⑸抗病毒药物治疗:病毒唑(ribavirin)为一广谱抗病毒药物,对RNA和DNA病毒均有作用,而对本病毒最为敏感。

      用法:病毒唑1000mg溶于葡萄糖液中静脉滴注,每日1次,疗程3~4日。

      ⑹中医中药治疗目前较常用的药物有:

      ①丹参为活血化瘀药物。丹参的作用为:增加红细胞膜表面电荷,防止红细胞聚集,降低血液粘滞度,防止DIC和抑制纤溶的发生;解除血管痉挛,提高微循环灌注量,改善微循环障碍。

      用法:丹参注射液24g置葡萄糖液中静脉滴注,每日1~2次,疗程3~4日。

      ②黄芪为补气药物,有增强细胞免疫功能的作用。

      用法:黄芪注射液24g溶于葡萄糖液中静脉滴注,每日1次,疗程3~4日。

      ③上述除液体疗法作为基本疗法外,其他治疗任选一种。

      ㈡低血压期的治疗

      一旦休克发生,应积极补充血容量,调整血浆胶体渗透压,纠正酸中毒,调节血管舒缩功能,防止DIC形成,提高心脏搏出量等。

      ⒈补充血容量

      早期补充血容量是治疗低血压休克的关键性措施,常用溶液为10%低分子右旋糖酐,有扩充血容量、提高血浆渗透压、抗血浆外渗、减少红细胞与血小板间的聚集、疏通微循环、改善组织灌注和渗透性利尿等作用。

      用法:首次可用200~300ml快速滴注,维持收缩压在13.3kPa(100mmHg)左右,然后根据血压、脉压大小,血红蛋白值、末梢循环和组织灌注的动态变化,决定滴注速度和用量。一般以每日输注500~1000ml为宜。超过此数量时,可配用平衡盐液或5%葡萄糖盐水、葡萄糖液等,每日补液总量一般不超过2500~3000ml。

      ⒉调整血浆胶体渗透压

      休克时,血浆胶体渗透压明显降低,血管内液体大量流向组织间隙,造成血管内血容量急骤下降,组织间隙组织液迅速增加。重型休克或血管渗出现象特别显着者,若单纯输晶体液,血浆胶体渗透压将进一步下降,大量液体又迅速渗出血管外,以致造成血压不稳和内脏、浆膜腔进行性水肿的恶性循环,还易诱发肺水肿等。应及时输注新鲜血或血浆300~400ml\/次,调整血浆胶体渗透压,稳定血压,减轻组织水肿,将有利于休克的逆转。

      ⒊纠正酸中毒

      休克时常伴有代谢性酸中毒。后者可降低心肌收缩力和血管张力,并可影响血管对儿茶酚胺的敏感性,因此纠正酸中毒是治疗休克的一项重要措施。一般首选5%碳酸氢钠,用量不宜过大(24小时内用量不超过800ml),以防钠储留而加重组织水肿和心脏负担。

      ⒋血管活性药物的应用

      如休克得不到纠正,应及时加用血管活性药物,以调整血管舒缩功能,使血流重新畅通,从而中断休克的恶性循环。血管活性药物有血管收缩药和血管扩张药两类,可根据休克类型来选用。

      ⑴血管收缩药物

      适用于血管张力降低的患者。出血热休克以小血管扩张为主的温暖型休克为多见,一般采用血管收缩药如去甲基肾上腺素、间羟胺、麻黄碱等。

      ①去甲基肾上腺素:兴奋血管的α-受体,使血管(主要是小动脉和小静脉)收缩,以皮肤粘膜血管收缩最为明显,其次是肾、脑、肝、肠系膜甚至骨骼肌的血管。冠状血管则舒张。本药尚有兴奋心脏β-受体的作用,增强心肌收缩力,增加心搏出量。常用剂量为0.5~1mg置于100ml液体中静脉滴注。

      ②间羟胺(阿拉明):主要作用于α受体,与去甲基肾上腺素相似,本药可被肾上腺素能神经末梢摄取,进入突触前膜附近囊泡,通过置换作用,促使囊泡中储存的去甲基肾上腺素释放,连续使用可使囊泡内去甲基肾上腺素耗尽,而使效应减弱或消失。常用量为10mg置于100ml液体中静脉滴注。

      ③麻黄碱:作用与肾上腺素相似,能兴奋α、β两种受体,直接发挥拟肾上腺素作用,也能促进肾上腺素能神经末梢释放递质,间接地发挥拟肾上腺素作用。

      本药可使皮肤粘膜和内脏血管收缩,对骨骼肌血管的舒张作用微弱。兴奋心脏,使心搏出量增加。麻黄碱升高收缩压的作用较明显,而舒张压变化较小,其作用可持续3~6小时。短期内反复应用,作用可逐渐减弱,较快出现耐受性,停药数小时后可恢复。应用量为10~20mg置于100ml液体中静脉滴注。

      ⑵血管扩张药物

      适用于冷休克病例,应在补足血容量的基础上给予。常用者有:

      ①β受体兴奋剂:常用者有多巴胺等。多巴胺为去甲肾上腺素的前身,对心脏有β受体兴奋作用,对周围血管有轻度收缩作用,但对内脏如肝、胃肠道、肠系膜、肾脏等的小动脉及冠状动脉则有扩张作用。用后可使心肌收缩加强,心搏出量增多,肾血流量和尿量增加,动脉压轻度增高,并有抗心律紊乱作用。常用量为10~20mg置于100ml液体中静脉滴注,滴速为每分钟2~5μg\/kg。

      ②α受体阻滞剂:苄胺唑啉能解除内源性去甲肾上腺素所致的微血管痉挛和微循环阻滞,亦可解除高浓度去甲肾上腺素等所致的肺微循环阻滞,使肺循环血液流向体循环,故可防止由去甲肾上腺素引起的肺水肿和肾脏并发症。常用量为0.1~0.2mg\/kg置于100ml液体中静脉滴注。

      ⑶血管活性药物的联合应用

      一种血管活性药物的效果不明显时,可考虑联合应用,缩血管药物和扩血管药物合用,如去甲肾上腺素+苄胺唑啉、间羟胺+多巴胺、去甲肾上腺素+多巴胺等,有利于疏通微循环,并增强升压效果。

      ⒌强心药物的应用

      适用于心功能不全而休克持续者。强心药物可增强心肌收缩力、增加心搏出量,改善微循环,促进利尿等。常用者为毛花强心丙0.2~0.4mg加于葡萄糖液40ml稀释后静脉缓慢推注。

      ㈢少尿期的治疗

      患者出现少尿现象时,必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿,确定肾性少尿后,可按急性肾功能衰竭处理。

      ⒈一般治疗

      少尿期病人血液中血浆胶体渗透压仍处于较低水平,病人常伴有高血容量综合征和细胞脱水现象。出现中枢神经系统症状的病人,应作血液渗透压监测,以区别高渗性脑病抑或低渗性脑水肿。有高血容量综合征伴有低胶体渗透压的病人,若输液不当易诱发肺水肿。

      通常给高热量、高维生素半流质饮食,限制入液量,可根据病人排出量决定摄入量;即前一日尿量、大便与呕吐量加400ml。当发生少尿或无尿时,液体要严格控制,24小时进液量不宜超过1000ml,并以口服为主。

      ⒉功能性肾损害阶段的治疗

      ⑴利尿剂的应用

      ①解除肾血管痉挛的利尿药物:利尿合剂(咖啡因0.25~0.5g,氨茶碱0.25g,维生素C1~2g,普鲁卡因0.25~0.5g,氢化可的松25mg置于25%葡萄糖液300ml中静脉滴注,每日1次。

      ②作用于肾小管的利尿药物:速尿和利尿酸钠作用于肾曲管抑制钠和水的再吸收,而发挥较强的利尿作用。速尿副作用小,可较大剂量应用。用法为20~200mg\/次静脉推注。利尿酸钠剂量为25mg\/次,肌注或静脉推注。

      ⑵抗凝治疗

      丹参可减轻肾血管内凝血,有疏通肾脏血液循环的作用。其用法与剂量见发热期中医中药治疗。

      ⒊肾器质性损害阶段的治疗

      ⑴导泻疗法本法可使体内液体、电解质和尿素氮等通过肠道排出体外,对缓解尿毒症、高血容量综合征等有较好的效果,且使用方法简便,副作用小,是目前治疗少尿的常用方法之一。

      ①20%甘露醇250~350ml一次口服。效果不显时,可加用50%硫酸镁40ml同服。


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